inschrijvingsformulier

Voornaam *

Naam *

Geboortedatum

Geboorteplaats

Rijksregisternummer

Identitietskaartnummer

GSM nummer *

GSM nummer 2de contactpersoon

Mailadres *

Straat + huisnummer *

Postcode *

Gemeente *

Huidig rijbewijs

Geen

M36

M18

M12

Vervallen voorlopig rijbewijs

Verval van het recht tot sturen

Afgiftedatum voorlopig rijbewijs

Begindatum stage

Datum slagen theorie

Datum vormingsmoment begeleider(s)

Pakket *

Vestiging *

Aalst

Haaltert

Geraardsbergen

Type voertuig *

Handgeschakeld

Automaat

Wanneer ben je beschikbaar?

Ik heb hier nog iets aan toe te voegen:

Ik wens gebruik te maken van KMO portefeuille en bevestig dat dit voor professionele doeleinden is (enkel B+E opleiding)

Ja

Bedrijfsnaam, adres, BTW nummer, facturatiemailadres

Facturatiegegevens indien KMO portefeuille:

Ik ben akkoord met het reglement *

Ja

https://drivewell.be/opleidingscentrum/opleidingsreglement

Inschrijvingsformulier