inschrijvingsformulier

Vul dit formulier zo correct mogelijk in.

Voornaam *

Naam *

Geboortedatum

Geboorteplaats

Rijksregisternummer

Identitietskaartnummer

GSM nummer *

GSM nummer 2de contactpersoon

Mailadres *

Straat + huisnummer *

Postcode *

Gemeente *

Huidig rijbewijs *

Geen

M36

M18

M12

Vervallen voorlopig rijbewijs

Verval van het recht tot sturen (rechtbank)

Definitief rijbewijs B met code 78 (automaat)

Vul de gegevens zo correct mogelijk in!

Afgiftedatum voorlopig rijbewijs

Vervaldatum

Begindatum stage

Datum slagen theorie

Datum vormingsmoment begeleider(s)

Pakket *

Ik wens ook een examen in te plannen met de rijschool

Standaard begeleiding (voorbereiding + examen)

XL begeleiding (1u lestijd + voorbereiding + examen)

Aan te duiden indien je dit wenst en dit niet in het pakket inbegrepen is.

Vestiging *

Aalst

Haaltert

Geraardsbergen

Type voertuig *

Handgeschakeld

Automaat

Wanneer ben je beschikbaar?

Ik heb hier nog iets aan toe te voegen:

Ik wens gebruik te maken van KMO portefeuille en bevestig dat dit voor professionele doeleinden is (enkel B+E opleiding)

Ja

Facturatiegegevens:

Ik ben akkoord met het reglement *

Ja

https://drivewell.be/opleidingscentrum/opleidingsreglement

DriveWell is niet verantwoordelijk voor fouten ten gevolge van foutief ingevulde informatie.

Inschrijvingsformulier