Inschrijvingsformulier BE

Voornaam *

Achternaam *

Geboorteplaats

Geboortedatum

Rijksregisternummer

Identiteitskaartnummer

Mail *

GSM nummer *

GSM2

Adres

Postcode

Gemeente

Type rijbewijs *

B handgeschakeld

B met de 78 (automaat)

Voorlopig rijbewijs M3

Pakket *

Wanneer ben je beschikbaar?

Zo duidelijk mogelijk invullen. Wanneer? Op welke dagen? Welke uren

Ik wens gebruik te maken van KMO portefeuille en bevestig dat dit voor professionele doeleinden is (enkel B+E opleiding)

Gelieve de facturatiegegevens hieronder achter te laten.

Ik heb hier nog iets aan toe te voegen:

Ik ben akkoord met het reglement *

drivewell.be/rijschoolreglement

Last Name